martes, junio 14, 2011

Manifiesto a favor de una psicopatología clínica, que no estadística

Pequeño fisking de un manifiesto que va dando vueltas por ahí. Seguro que en otras disciplinas no tienen que lidiar con estas tonterías...
Mediante el presente escrito, los profesionales e instituciones abajo firmantes (en el manifiesto original no hay listado de abajofirmantes), nos manifestamos a favor de criterios clínicos de diagnosis, y por lo tanto en contra de la imposición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Desórdenes Mentales de la American Psychiatric Association como criterio único en la clínica de las sintomatologías psíquicas. (La cosa ya empieza mal. ¿Quién impone el DSM? Éste es un recurso clínico que cuenta con gran aceptación y prestigio. Su uso está extendido porque permite a clínicos, investigadores y administración emplear un lenguaje común. También, porque sigue las reglas del método científico: investigación continuada, minimización de criterios de autoridad, empirismo... Nadie, salvo para algún informe pericial o alguna aseguradora, obliga el uso del DSM. En Psicología, por desgracia, si uno quiere basar su práctica clínica en posos de té puede legalmente hacerlo)

Queremos compartir, debatir y consensuar el conocimiento clínico -logía- sobre el pathos psíquico -padecimiento sintomático, que no enfermedad- a fin de cuestionar la existencia de una salud psíquica, estadística o normativa, así como la impostura clínica e intelectual del desorden, trastorno, enfermedad mental. (Interesante. El DSM sale de compartir -publicaciones científicas, borradores-, debatir -respuestas a todos esto- y consensuar -metaanálisis, grupos de trabajo- el trabajo de múltiples clínicos y grupos de investigación. La base de datos Web of Science, ante la búsqueda "Topic=(dsm-v)", la versión todavía no cerrada del próximo DSM, da 917 resultados. Casi mil documentos de algo todavía por aprobarse. Ya verán ustedes cuando se haya lanzado) También queremos denunciar la imposición del tratamiento único -terapias tipificadas para trastornos formateados- por el menosprecio que supone a las diferentes teorías y estrategias terapéuticas (Lo que muchos deseamos es que entre los tratamientos disponibles estén únicamente aquellos con apoyo teórico y empírico; que aquellos que o nunca funcionaron o han sido superados por otros sean definitivamente descartados. Esto no supone imponer un tratamiento único. Primero, la gente que se mantiene en prácticas clínicas obsoletas sigue teniendo posibilidad legal para ello. Segundo, aquellos psicólogos con conocimientos actualizados tienen claro que, para multitud de diagnósticos, no hay un solo tratamiento con aval empírico y que el tratamiento a emplear depende de características del cliente más allá simplemente su diagnóstico), y a la libertad de elección de los pacientes (No hay libertad sin conocimiento. Los clientes tienen derecho a saber si el tratamiento que se les ofrece es el mejor disponible, si va a ser básicamente con la nada o si va a ser incluso contraterapéutico. Y en ámbitos de salud pública, el tema se complica. ¿Sería aceptable que en el hospital más próximo cambiaran la quimio por acupuntura porque todas las estrategias han de tener cabida? ¿Sería esto ampliar la libertad del paciente?). En el momento actual, asistimos al devenir de una clínica cada vez menos dialogante, más indiferente a las manifestaciones del padecimiento psíquico, aferrada a los protocolos y a tratamientos exclusivamente paliativos para las consecuencias, y no para sus causas (La búsqueda de la causa... la gran excusa para eternizar la terapia. Imagine que usted tiene VIH. No sabe bien si es por haberse inyectado heroína con una jeringuilla infectada, por haber mantenido relaciones sexuales de riesgo, por una transfusión en un país sin garantías para estos casos... No le dan retrovirales -o lo que sea más oportuno- hasta tener claro el motivo exacto. Y que, una vez visto que es por la jeringa, no le dan retrovirales hasta no saber por qué se drogaba... Las causas, para una parte importantísima de los tratamientos, son triviales). Tal y como dice G. Berrios (2010) «Nos enfrentamos a una situación paradójica en la que se les pide a los clínicos que acepten un cambio radical en la forma de desarrollar su labor, (ej. abandonar los consejos de su propia experiencia y seguir los dictados de datos estadísticos impersonales) cuando en realidad, las bases actuales de la evidencia no son otras que lo que dicen los estadísticos, los teóricos, los gestores, las empresas (como el Instituto Cochrane) y los inversores capitalistas que son precisamente aquellos que dicen donde se pone el dinero». (Porque, claro, lo que le parece a uno mismo es mucho mejor que el consenso entre muchos) En consecuencia, manifestamos nuestra defensa de un modelo sanitario, donde la palabra sea un valor a promover y donde cada paciente sea considerado en su particularidad. (La psicología basada en pruebas es completamente compatible con la particularización de los tratamientos. Siempre y cuando esa personalización cuente con apoyo. A mayor conocimiento clínico, más variables entran en el modelo -más allá del diagnóstico- para determinar qué tratamiento seguir) La defensa de la dimensión subjetiva implica una confianza en lo que cada uno pone en juego para tratar aquello que en él mismo se revela como insoportable, extraño a sí mismo, pero sin embargo familiar. Manifestamos nuestra repulsa a las políticas asistenciales que persiguen la seguridad en detrimento de las libertades y los derechos. A las políticas que, con el pretexto de las buenas intenciones y de la búsqueda del bien del paciente, lo reducen a un cálculo de su rendimiento, a un factor de riesgo o a un índice de vulnerabilidad que debe ser eliminado, poco menos que a la fuerza. (Palabras, palabras que no dicen nada. Esta gente sí que reduce al cliente a la nada, porque su ego -personal y teórico- prevalece sobre el interés del enfermo)
Pueden seguir leyendo al manifiesto aquí. Yo ya he cubierto mi dosis de tonterías.

10 comentarios:

  1. 1) Lo de "cuenta con gran aceptación y prestigio. Su uso está extendido" puede aplicarse perfectamente a la cocaína (y a otras muchas cosas) sin que por ello sean recomendables.
    2) La existencia de vínculos económicos entre los investigadores que elaboraron el DSM-IV y las compañías farmacéuticas permite dudar de su neutralidad. http://www.tufts.edu/~skrimsky/PDF/DSM%20COI.PDF

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  2. 1) ¿La cocaína cuenta con un gran prestigio? Diría que no. Y puedo fundamentar mi afirmación en las encuentas del Plan Nacional sobre Drogas.

    Concedo que el prestigio es un criterio trivial. Por ejemplo, el psicoanálisis tiene un gran prestigio en países como Francia y no por ello deja de ser un despropósito intelectual. Lo importante es que el DSM entra dentro del método científico, método que lleva en su misma raíz la mejora continua.

    2) En ese mismo texto que usted enlaza se lee "Receiving financial support from a pharmaceutical company should not automatically disqualify an individual from serving on a DSM panel."

    Si el DSM-V contiene graves errores (y los tendrá), estos errores saldrán a la luz gracias a la investigación científica y gracias a contar con un marco común de referencia. Pero siempre será mejor que la alternativa propuesta de que cada clínico haga lo que le plazca sin recurrir al conocimiento acumulado, sin ni siquiera saber si cuando yo digo "A" y usted dice "A" nos referimos a lo mismo.

    Señalar los múltiples errores del DSM, tanto en su proceso de construcción como teóricos o estadísticos, es saludable. Pero la cuestión es: ¿hay alguna propuesta mejor? La del manifiesto es volver a los tiempos oscuros de la Psicología.

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  3. Ciertamente, que el 100% de los expertos que definieron los criterios para diagnosticar esquizofrenias cobrara de las compañias que venden neurolépticos, NO prueba ninguna deshonestidad; pero quizá sea lícito *sospechar*


    Por otra parte, si el método científico empleado para elaborar el DSM se empleara en otros campos, por ejemplo en física, bastaría con que se pusieran de acuerdo varios de ellos para 'encontrar' una nueva partícula (sin necesidad de tan caros aparatos como usan en el CERN). pero dudo que a eso le aplicaran el adjetivo 'científico'.

    Considero que Kurt Schneider fué más honesto cuando dijo "Yo no puedo decir que esto sea una esquizofrenia sino que a ello le digo esquizofrenia o, bien, que eso es lo que hoy llamo corrientemente una esquizofrenia".

    Saludos

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  4. Imaginemos que los expertos involucrados en la redacción del DSM cobran una pasta de la industria farmacéutica a cambio de escribir cosas sin sentido. Por ejemplo, que el ser zurdo es una patología mental grave y es necesario el tratamiento con pastillas. Esto a mí como investigador me haría muy feliz: tendría garantizados bastantes artículos refutando esta idea con muy poco esfuerzo. Sólo tendría que evaluar a zurdos y diestros calidad de vida, esperanza de vida y unas cuantas variables más y, hala, a publicar. Evalúo a zurdos medicalizados y zurdos sin medicación y veo que los zurdos tratados van peor en casi todo. Otros artículo. ¿Por qué? Porque el sistema admite la retroalimentación y la corrección.

    No niego que, hasta que la corrección calase, una cierta proporción de personas podría recibir medicación innecesaria y nociva. Pero: (a) es poco probable que cuelen errores de tal gravedad; y (b) es seguro que el coste de mantener una versión anticuada del DSM (o suprimirlo) fuera mayor.

    El ejemplo que pone usted sobre los físicos manifiesta, a mi juicio, su desconocimiento sobre el método hipotético-deductivo que sustenta la investigación en las ciencias de la salud. Un físico se puede inventar una partícula. Incluso un niño de cinco años. Lo que es entre complicado e imposible es que esa partícula inventada encaje con toda los datos disponibles. Lo mismo con los criterios diagnósticos. Si A, B y C son manifestaciones del transtorno X, y este trastorno difiere del transtorno Y que se caracteriza por D, E y F, uno puede establecer predicciones sólidas sobre las pautas de co-ocurrencia de cada uno de los síntomas. Gracias a la estadística y la teoría.

    La idea de que el DSM es el resultado de unos colegas en plan de "a ver qué ponemos aquí" y esperando quién dice la más gorda es haberse quedado unos cuantos DSM desfasado.

    En cualquier caso, el peor DSM es mejor que muchos psiquiatras y psicólogos enquistados en sus errores y encantados con su "juicio experto".

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  5. Apreciado Topo Universitario, me esforzaré por mantener el debate en el terreno de las ideas y no llegar al de las creencias y de los valores. Si no lo lograra, siempre puede consultar a los de stopDSM o algunos de los organismos que le dan soporte para conocer más sobre los motivos del desacuerdo.

    Como el propio DSM declara "Una nomenclatura oficial es necesaria en una amplia diversidad de contextos". De acuerdo. ¿ Entonces de qué discutimos ? Por lo menos yo personalmente, sobre el *uso* que se hace de este manual (y, para el caso, del CIE10)

    El adjetivo 'científico' se aplica profusamente, incluso para engaños de feria. En otros tiempos se aducían otras palabras-valor. Por ejemplo, un panel de renombrados inquisidores determinaban la posesión diabólica de alguien sin mencionar la palabra 'científico', pero su dictámen resultaba igualmente incuestionable.

    La historia de la ciencia está llena de teorías que obtuvieron gran renombre para desmoronarse después (me viene a la mente la alucinación colectiva respecto a los rayos N a principios del siglo XX). Parece que el único criterio fiable para validar una teoría sea su resistencia al paso del tiempo.

    No creo que . Creo, mientras no disponga de información más fidedigna, que el método seguido es el que el propio DSM describe. Y la opinión consensuada por un panel de psiquiatras (por muy selectos o pagados que sean) es, ni más ni menos, esto "la opinión consensuada por un panel de psiquiatras". Muy distinto de las pruebas verificables de unos físicos que pretenden haber descubierto una nueva partícula. El criterio de falsabilidad no es aplicable a la declaración de un panel de expertos. Se puede medir la carga eléctrica de una partícula, pero no se puede medir el grado de delirio de nadie; todo lo más, se puede comparar con lo que es habitual en su medio a juicio del facultativo.

    Es curioso la manera como se incrementa el número de trastornos mentales con las sucesivas ediciones del DSM. Y resulta aún más curioso observar como se incrementa la prevalencia de algunos trastornos (en este momento pienso en el TDAH) *después* de aparecer en el mercado un medicamento para tratarlo.

    Para no perderse. El DSM sigue siendo útil. Pero tan sólo como una herramienta más. Porque aunque nadie obligue a usarlo como biblia, se está usando como si lo fuera, y hacer un diagnóstico es algo más que pasar un check list.

    Saludos,

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  6. El que aumente la prevalencia de TDAH a lo largo del tiempo puede deberse a dos causas, junto con su combinación: o bien el aumento es real o bien el 'punto de corte' para el diagnóstico ha ido bajando con el tiempo. La parte buena es que, gracias a la denostada estadística, esto puede evaluarse. Es necesario recoger datos y hacer un estudio de funcionamiento diferencial de los ítems, de deriva de parámetros... o cualquier de las técnicas disponibles. La mejor respuesta a esta pregunta legítima muy probablemente venga de la mano de la estadística y la psicometría.

    Desde luego, el DSM es el resultado de la opinión consensuada por un panel. Probablemente me expresé mal anteriormente. Sólo se me ocurre ese modo de redactar tal manual. Si los físicos teóricos quisieran escribir un libro sobre "Todo lo que sabemos por el momento de nuestro campo", por muy ciencia dura que sean, mucha ecuación y mucha base empírica, sólo podrían conseguirlo con un panel de expertos. La diferencia es que, en versiones anteriores del DSM, primaba en mayor medida en juicio de autoridad puro. Ahora es el juicio avalado por datos, estudios... Y la puerta siempre estará abierta a refutación.

    ¿Es el DSM la Verdad? No. ¿Representa una de las mejores aproximaciones disponibles a la verdad? Muy probablemente, sí. ¿Que es mejor que la nada? Desde luego.

    Sigo sin entender, Pere, cuál es su propuesta. Pongamos que borramos el DSM. ¿Qué hacemos?

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  7. No se si alguien ha propuesto borrar el DSM, pero si así fuera, ciertamente habría que poner algo en su lugar. Para recordar de que hablábamos me voy a la página "stopdsm.blogspot.com". El titular dice:
    "STOP DSM (como criterio único de diagnosis clínica)"
    Nadie habla de borrarlo, ni de quemarlo, ni nada por el estilo.

    Puestos a buscar propuestas se me ocurre ver que dice el propio DSM-IV (no vayámos a ser más papistas que el papa), leo:

    "El DSM-IV es una clasificación de los trastornos mentales confeccionada para uso clínico, educacional y de investigación. Las categorías y los criterios diagnósticos, así como las definiciones del texto, deben ser utilizados por personas con experiencia clínica; no es aconsejable que los profesionales con escasa información y experiencia clínica hagan uso del manual. Los criterios diagnósticos específicos deben servir como guías y usarse con juicio clínico, sin seguirse a rajatabla como un libro de cocina. Por ejemplo, el juicio clínico puede justificar el diagnóstico de un individuo a pesar de que sus signos y síntomas no cumplan todos los criterios diagnósticos (siempre que estos signos y síntomas persistan durante largo tiempo y no se consideren graves). Por otra parte, la falta de familiarización con el manual o su aplicación demasiado flexible o estricta disminuyen su utilidad como lenguaje habitual de comunicación."

    Y para citas, sus propias palabras:
    "... o bien el 'punto de corte' para el diagnóstico ha ido bajando con el tiempo ..."

    Y puestos a citar, incluso me cito a mi mismo (un comentario anterior):
    "¿ Entonces de qué discutimos ? Por lo menos yo personalmente, sobre el *uso* que se hace de este manual"

    Vd se preguntaba "¿Quién impone el DSM?". La considero una muy buena pregunta. ¿No le parece curioso que tantas personas y entidades quieran librarse de algo que NADIE impone?

    Un cordial saludo,
    Pere

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  8. El movimiento ante-DSM es un movimiento al que, en realidad, le da exactamente igual el DSM. Gran parte de los apoyos sale de psicoanalistas a los que el enclaje con la realidad les da bastante igual. Lo que no soportan es que haya evaluación de la práctica clínica, que se diga alto y claro que unos modos terapéuticos son más eficaces que otros, que se establezca que ciertas prácticas hayan de quedar fuera de la sanidad pública y, por deontología, también de la privada.

    Los anti-DSM del manifiesto no quieren superar las limitaciones del DSM. Quieren hacer lo que les dé la gana, aunque eso cause dolor y cueste dinero. Al menos, es lo que yo concluyo de la lectura del manifiesto. Entiendo que su discrepancia, Pere, tiene otros orígenes y fundamentos.

    Un cordial saludo.

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  9. El National Institute of Mental Health (NIMH) (Instituto Nacional de Salud Mental) – la agencia de investigación biomédica dependiente del gobierno de EE.UU. y considerada la mayor proveedora de fondos de investigación en salud mental de todo el mundo - ha anunciado que dejará de hacer uso de la clasificación del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - DSM).

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  10. Flectere, efectivamente, el DMS-V llega precedido de gran polémica. Pero que ciertas instituciones se desmarquen de éste no implica que el documento discutido gane en razón. La idea "todo vale, mi impresión como clínico es mejor que el consenso científico y la investigación" es un error... tal y como demuestra la investigación. El documento que comentamos no critica el DSM, sino que algunos sostengamos que hay tratamientos con base y otros tratamientos sin base.

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